Orgaantransplantatie Nadat hij een nieuwe lever had gekregen, schreef Jeroen van der Kris een boek over de geschiedenis en de toekomst van de transplantatiegeneeskunde, en over wat het met hem deed om met het orgaan van iemand anders te leven. Een voorpublicatie in fragmenten.
Ze zeggen dat je in je laatste momenten het leven aan je ziet voorbijflitsen. Misschien ben ik niet dicht genoeg bij de dood om te weten of dat klopt. Feit is: als ik kort na middernacht in een taxi van Haarlem naar Rotterdam zit om een levensreddende operatie te ondergaan, denk ik vooral aan praktische dingen. Wie moet ik bellen? Kan ik het verhaal dat ik een paar uur eerder naar de krant heb gestuurd nog nalezen? En, als het niet goed afloopt, kan er dan iemand bij de wachtwoorden op mijn computer?
Ik realiseer me dat er ergens in een ziekenhuis op dit moment ook mensen wakker zijn die afscheid nemen van een dierbare, of dat net hebben gedaan. Maar de ruimte in mijn hoofd wordt vooral in beslag genomen door één gedachte: ben ik echt zo ziek? Is die operatie nu al nodig? Ik twijfel. Maar er is geen weg meer terug. De taxi rijdt door.
Als de Amerikaanse arts Thomas Starzl in 1963 voor het eerst probeert een lever te transplanteren, worden er al enige jaren pogingen gedaan hetzelfde te doen met nieren. Het grote verschil is: voor leverpatiënten zijn er alleen organen beschikbaar van overleden donoren. Nierpatiënten kunnen ook een orgaan krijgen van een levende donor, een mens heeft immers twee nieren en het is goed mogelijk met één te leven. Hoe nauwer de persoon die een nier afstaat verwant is aan de persoon die het orgaan ontvangt, hoe kleiner de kans op afstoting. Het weefsel is dan misschien niet identiek maar wel minder vreemd, zodat het lichaam van de ontvanger minder snel in verweer komt.
De lever is voor Starzl de heilige graal. Als het lukt om dat orgaan te transplanteren, is alles mogelijk, dan werkt het niet alleen met levers, maar ook met harten en longen. In zijn memoir The Puzzle People uit 1992 schrijft hij het niet met zo veel woorden, maar hij moet gefascineerd zijn geweest door de lever: het grootste orgaan na de huid.
Wat doet die lever allemaal? Het is een chemische fabriek annex zuiveringsinstallatie. Een opslagplek voor vetten, vitamines, mineralen en glycogeen. Glycogeen wordt gemaakt van suikers en kan bij inspanning weer worden omgezet in suikers. Het is de brandstof die je nodig hebt wanneer je sport. De lever maakt eiwitten, zoals fibrinogeen, dat nodig is om bloed te laten stollen. De lever maakt ook gal, dat ervoor zorgt dat vetten in de darmen kunnen worden afgebroken. En de lever zuivert afvalstoffen uit het bloed, en ook alcohol, drugs en medicijnen worden door levercellen afgebroken. Bij al deze processen ontstaat warmte, die via het bloed wordt afgegeven aan het hele lichaam. De lever is dus ook een centrale verwarming.
En er is nog iets wat de lever bijzonder maakt, een arts wees me er jaren geleden al eens op. In jargon wordt het de ‘regeneratieve functie’ van de lever genoemd. Een kapotte lever kan zich herstellen. Als je een stuk verwijdert – bijvoorbeeld omdat iemand kanker heeft – dan groeit het restant in no time (enkele weken) weer aan, doordat de lever nieuwe cellen maakt. Kom daar maar eens om bij een nier of een hart.
Tegenwoordig worden er op beperkte schaal ook levertransplantaties uitgevoerd met levende donoren. De donor, bijvoorbeeld de partner van een patiënt, staat dan tot wel 70 procent van zijn eigen gezonde lever af. Na de operatie groeien de halve levers van donor en ontvanger, als alles goed gaat, weer aan tot een hele.
Er is licht, veel licht. Als ik even mijn ogen open, zie ik vaag dat er twee verpleegkundigen aan mijn bed staan. Ze vertellen dat ik in het ziekenhuis ben. Dat ik een nieuwe lever heb gekregen en dat de operatie goed is verlopen. Er is meer dan vierentwintig uur verstreken sinds ik door de klapdeuren van de OK ging.
Praten kan ik niet, er zit een slang in m’n keel. Overal steken slangen uit mijn lijf, een stuk of acht in totaal. Het voelt alsof er een bus over me heen is gereden. Ik durf niks te bewegen, behalve mijn oogleden. Ik doe ze snel weer dicht. De deken waar ik onder lig, voelt zwaar, net als mijn lichaam. Als ik toch mijn hoofd lichtjes opzijdraai, zie ik een toren van infuuspompen en andere apparaten. Zo ziet een IC er dus van binnen uit.
Een van mijn eerste gedachten: ik heb het niet koud meer. De laatste maanden had ik het altijd koud. Ik liep vrijwel permanent met een wollen deken om me heen gewikkeld door het huis. Doordat mijn lever het niet goed meer deed, was mijn lichaam op waakstand gegaan. Sommige functies deden het daardoor minder goed, de verwarming was er daar een van. Maar het overheersende gevoel is blijdschap, een euforische blijdschap. Het is gebeurd, de operatie waar ik zo lang tegenop heb gezien. En ik ben er nog. De nieuwe lever zit erin, ergens in mijn buik onder die deken.
In 1986 hoort Thomas Starzl van een experimenteel middel met de codenaam fr900506. Ik ben dan vijftien en nog niet ziek, tenminste: niet dat ik weet. Gelukkig maar, want een transplantatie is met de afstotingsmedicatie die op dat moment beschikbaar is nog niet echt een lonkend perspectief. Fr900506 blijkt een doorbraak. De naam klinkt alsof het gaat om iets wat is gemaakt in een lab, maar dat is slechts gedeeltelijk waar.
Fr900506 is een vondst van wetenschappers van het farmaceutische bedrijf Fujisawa, die onderzoek doen op de campus van de universiteit van Tsukuba in Japan. Ze ontdekken het middel wanneer ze natuurlijke stoffen in de bodem screenen op eigenschappen die werkzaam zijn tegen kanker of afstoting. Een van de stofjes die ze onderzoeken wordt geproduceerd door een bacterie die leeft aan de voet van de berg Tsukuba, bij de gelijknamige stad. Bij een klein aantal ratten blijkt het middel goed te werken tegen afstoting.
Als Thomas Starzl ervan hoort, stelt hij alles in het werk om wat van het spul te bemachtigen. Dat lukt hem ook, en al snel volgen er meer proeven, op ratten, honden, apen en uiteindelijk op mensen. Fr900506 blijkt een krachtig middel tegen afstoting, en dat niet alleen: het heeft minder bijwerkingen dan de medicijnen die tot dan toe worden gebruikt. Als je fr900506 googlet, duikt meteen de naam op waaronder het middel tegenwoordig bekendstaat: tacrolimus. Dat is wat de meeste transplantatiepatiënten vandaag de dag slikken tegen afstoting. Die pilletjes vinden hun oorsprong dus in een bacterie die wordt gevonden aan de voet van een berg in Japan.
Ik wil een lever zien. Misschien dat ik dan meer begrijp van de fascinatie die artsen hebben voor dat orgaan. Maar vooral: ik ben gewoon nieuwsgierig hoe een lever eruitziet. En naar wat het met mij doet om er een te zien. Misschien wil ik ook wel iets ervaren van de spanning die ik voelde rond mijn transplantatie. Ik heb zelden zo intens geleefd als in die dagen. Ik durf het bijna niet te zeggen, maar soms heb ik heimwee naar de veilige, overzichtelijke omgeving van het ziekenhuis.
Daarom heb ik een afspraak gemaakt om de Organ Preservation and Resuscitation (OPR) Unit van het Erasmus MC te bezoeken. Dat is de ruimte waar levers voor transplantatie worden bewaard en, in sommige gevallen, getest. Ik heb geluk. Onderzoeker Puck Groen mailt dat ze een onderzoekslever „op de pomp” heeft. Ze werkt in een deel van het ziekenhuis waar ik niet eerder ben geweest. Of toch: één keer, op de dag van de transplantatie. Wat ik me niet had gerealiseerd, al had ik het natuurlijk kunnen bedenken: de OPR zit bij de operatiekamers.
Als we uit de lift komen, sta ik er ineens. Voordat ik het weet neemt Groen me mee naar de kleedkamers voor medisch personeel. „Nu ben je aan de andere kant”, zegt ze terwijl ze me helpt een passende broek en shirt te vinden. Achter een schuifdeur opent zich een ruimte ter grootte van een flinke studentenkamer, zonder ramen, er is alleen kunstlicht. Binnen staan drie apparaten, waarvan er één is afgedekt met een blauwe doek. Daar zit de lever onder.
Met een nieuwe lever krijg je ook nieuwe galwegen. Die zijn erg kwetsbaar, vooral de binnenkant, het zogeheten galweg-epitheel. Als de galwegen een tijdje zonder zuurstof zitten, ontstaat er littekenweefsel, met als gevolg: vernauwingen. Zo’n 20 procent van de patiënten met een nieuwe lever heeft na transplantatie last van complicaties aan de galwegen. Ik ben een van hen, het is de reden dat ik na mijn transplantatie nog een keer of veertig ben opgenomen.
In het ziekenhuis doen ze er alles aan om organen voor een transplantatie in een optimale conditie te krijgen. Het toverwoord is perfusie. Voor harten, nieren, levers en longen zijn de afgelopen jaren apparaten ontwikkeld die de werking van het menselijk lichaam nabootsen. Daardoor kunnen organen langer worden bewaard buiten het lichaam van de overleden donor. Nederland is het eerste land in de wereld waar ‘koude perfusie’ van levers wordt vergoed door de zorgverzekeraar.
Er bestaat ook ‘warme perfusie’. Daarbij wordt de lever op lichaamstemperatuur gebracht, en voor het spoelen wordt een vloeistof gebruikt die meer lijkt op menselijk bloed. Het voordeel van warme perfusie is dat die het mogelijk maakt te testen of een lever geschikt is voor transplantatie. Deze techniek wordt gebruikt voor levers die anders zouden worden afgekeurd. Twee derde daarvan blijkt na warme perfusie alsnog geschikt voor transplantatie. Dat is goed nieuws, want ondanks de nieuwe Wet op de orgaandonatie zijn er nog altijd te weinig donoren. Zo’n 15 procent van de patiënten op de wachtlijst voor een nieuwe lever overlijdt voordat een orgaan beschikbaar komt.
Onder de blauwe doek in de OPR ligt een lever van iemand die gisteren is overleden. Zoals veel artsen heeft Puck Groen het over hersendood en hartdood. Maar donation after circulatory death (dcd) is de officiële, betere term voor hartdood, zegt ze. „Hartdood suggereert dat het hart dood is, terwijl het hart in sommige gevallen ook nog kan worden gebruikt voor transplantatie.”
Organen van een hersendode donor – donation after brain death (dbd) – zijn vaak van betere kwaliteit. Omdat de ademhaling met een beademingsmachine op gang kan worden gehouden en het hart autonoom kan doorkloppen, krijgen de organen langer zuurstof. „Bij hartdood heb je een heel andere situatie. Dan ben je aan het wachten terwijl iemand achteruitgaat. Dat kan vijf minuten duren, tien minuten of één uur en veertig minuten, zoals gisteren.”
De lever van de patiënt die gisteren overleed, was bestemd voor transplantatie, en er was ook al een patiënt die hem zou krijgen. Die patiënt was er slecht aan toe. Daarom had hij zo snel mogelijk een goede lever nodig. Eentje die niet eerst nog zou moeten worden getest. Maar omdat het zo lang duurde voordat de donor van deze lever overleed, moest die wel worden getest. De donor is overleden op een intensive care. Nadat de beademing was gestopt, leefde hij nog lang, met een lage bloeddruk. „De lever heeft daardoor een flinke klap gehad”, zegt Groen.
Na het overlijden van de donor is er gekeken of een andere patiënt, iemand die in betere conditie was, de lever misschien kon ontvangen. In dat geval zou de lever wel eerst zijn getest. Maar er was geen andere patiënt. Het gaat namelijk om een uitzonderlijk grote lever, die niet voor iedereen geschikt is. Hij weegt 1.880 gram, ruim boven het gemiddelde van anderhalve kilo.
Voor deze lever is de hele donatieprocedure doorlopen. Er is gekeken in het donorregister (‘ja’) en er is gesproken met de nabestaanden over orgaandonatie. Bij de uitname bleek dat het orgaan niet geschikt was voor transplantatie. Omdat de buik van de donor was geopend voor de nieren en omdat de familie toestemming had gegeven voor onderzoek, is de lever vervolgens toch verwijderd. En daarom ligt hij hier nu onder een blauwe doek.
Voorzichtig laat Puck Groen zien hoe de lever in elkaar zit. Hij heeft een linkerkwab en een rechterkwab. De linkerkwab is wat kleiner, dat is normaal. Uit de lever steken slangetjes, waar normaal gesproken vaten zitten. Dit slangetje, zegt ze, is de poortader of vena porta, de ader die bloed met voedingsstoffen aanvoert uit de darmen. En dit de leverslagader of arteria hepatica, die zuurstofrijk bloed aanvoert uit het hart. Met een vinger drukt ze voorzichtig aan de achterkant van de lever om te laten zien dat daar bloed uitkomt, dat in de ‘wasbak’ stroomt. Daar hoort de ader te zitten die het bloed terugbrengt naar het hart, de holle ader of vena cava. Het bloed dat nu door de lever stroomt, is afkomstig van de bloedbank.
Deze lever zal dus niet direct het leven van iemand redden. Maar indirect helpt het onderzoek aan deze lever wel om in de toekomst meer organen te kunnen transplanteren. „We kunnen hier ontzettend veel van leren. Ik wil dat mensen dat weten.”
„Ons toekomstbeeld is echt dat we straks een afdeling hebben met bedjes voor levers”, zegt Groen. „Een soort lever-IC, waar we levers die niet goed genoeg zijn voor transplantatie op een machine zetten, niet voor een dag zoals nu, maar voor een week. En dat we ze dan beter maken met stamcellen. Of ontvetten met medicamenten. Dat we er langslopen en zeggen: deze is nu nog niet goed, maar morgen wel.”
Om meer te horen over de toekomst van de transplantatiegeneeskunde heb ik afgesproken met Robert Porte, hoofd transplantatiechirurgie in het Erasmus MC. In Rotterdam, vertelt hij, onderzoeken ze of het mogelijk is afgekeurde levers te repareren met stamcellen. Het idee is om organoïden – klompjes cellen – in de galwegen te spuiten, omdat daar vaak problemen ontstaan na een transplantatie. Als die zich daar nestelen, zouden ze nieuw galweg-epitheel kunnen maken. „Een nieuw behang”, zegt Porte. De organoïden hebben wel tijd nodig om hun werk te doen, dus moet de donorlever langer buiten het lichaam worden bewaard. Daarom heeft het Erasmus MC, samen met een bedrijf dat perfusieapparaten maakt, al een prototype ontwikkeld van een machine die ervoor kan zorgen dat de lever wel een week goed blijft.
Sciencefiction? „We hebben in het afgelopen jaar al vier keer op het punt gestaan het te gaan doen”, zegt Porte. Wat nog nodig is, is een geschikte onderzoekslever. En dan moeten er in een week vijfhonderd miljoen cellen worden opgekweekt. Een kwestie van timing. Maar Porte twijfelt er niet aan dat het kan. Een groep in Cambridge heeft het al een keer gedaan en erover gepubliceerd.
Bij een dergelijke test zal worden gebruikgemaakt van galwegcellen die beschikbaar zijn gesteld voor wetenschappelijk onderzoek. Maar als het principe werkt, is de gedachte, zou je ook cellen kunnen gebruiken van de patiënt die een nieuwe lever nodig heeft. Dat zou als voordeel hebben dat je een donorlever daarmee al een beetje ‘eigen’ kunt maken. Dat wil zeggen: van de patiënt die het orgaan nodig heeft. Daardoor hoeft die patiënt misschien minder medicijnen tegen afstoting te slikken.
Maar wetenschappers denken nog verder. Bijvoorbeeld over het maken van halve of hele nieuwe organen met behulp van stamcellen en een 3D-printer. Dat zou over tien jaar misschien al kunnen. De eerste stap, die binnenkort al door het Erasmus MC en de TU Delft kan worden gezet, is een experiment waarbij een donorlever in tweeën wordt gedeeld. Op een halve lever zullen in laagjes stamcellen worden geprint, waardoor in de perfusiemachine in enkele weken weer een hele lever ontstaat. Op deze manier kunnen met één donorlever twee mensen worden geholpen.
Ziek zijn is soms eenzaam. Maar deze toekomstgesprekken zijn een goed medicijn tegen dat gevoel. Als ik ooit nog een keer een nieuwe lever nodig heb, zal er meer mogelijk zijn dan nu.
Jeroen van der Kris
Jeroen van der Kris (1971) is boekenredacteur en oud-correspondent in Brussel voor NRC. Hij schrijft over geschiedenis en actuele non-fictie.
„De dag nadat ik een vaste baan aangeboden kreeg bij NRC, in 1996, vertelde een dokter dat ik een chronische darmziekte had. Vervelend, maar veel last had ik er niet van. Dat kwam pas toen ik daarbij een tweetal zeldzame aandoeningen ontwikkelde die, simpel gezegd, langzaam mijn lever kapotmaakten.
„Ik merkte vooral dat ik steeds vermoeider werd. Steeds vaker raakten mijn galwegen verstopt, waardoor ik ineens hoge koorts kon krijgen. In het ziekenhuis hebben ze me jarenlang kunnen oplappen, maar tijdens de coronapandemie was dat voorbij. Toen belde mijn arts dat ik gescreend zou worden voor een transplantatie.”
Jeroen van der Kris: Het aanbod. Een persoonlijke geschiedenisvan orgaantransplantatie.Cossee. 288 blz. € 27,99
„Ik durfde er in eerste instantie weinig over te praten, zeker op mijn werk. Zoiets heftigs, dacht ik, zal mijn carrière wel dwarsbomen. Pas later ben ik er meer over gaan delen, en ben ik in contact gekomen met andere leverpatiënten. Via sportclubs, wandelclubs, Facebookgroepen. Dat hielp enorm.
„Toen ik bijna een transplantatie zou krijgen, ben ik een dagboek gaan bijhouden. Het schrijven hielp me mijn gedachten te ordenen. Het was ook een manier om wat controle terug te krijgen. Ik mag dan wel ziek zijn, maar het verhaal van die ziekte bepaal ík.
„Het schrijven van dit boek was een vorm van verwerking. Het boek gaat op het eerste gezicht over orgaantransplantaties. Maar eigenlijk gaat het over omgaan met ziekte. Ik hoop daarom dat het interessant is voor iedereen die op de een of andere manier met ziekte te maken heeft.”
„Ik heb een behoorlijke transformatie ondergaan als patiënt. Aanvankelijk wist ik niets, en wilde er niet te veel mee bezig zijn. Gewoon je pillen slikken en niet te veel over nadenken. Maar toen ik met de realiteit geconfronteerd werd dat die transplantatie een kwestie van tijd was, sloeg dat om. Ik wilde alles weten.
„Inmiddels ben ik zo veel te weten gekomen dat ik met artsen bijna als gelijkwaardige kan praten over mijn ziekte. Ik heb me hun taal ook eigen gemaakt. Een nieuwe arts, die mijn dossier nog moet doorspitten, kan ik redelijk bijpraten.”
„Het boek was voor mij een fantastisch excuus om mensen te spreken. Onderzoekers, artsen, andere patiënten. Ziek zijn kan enorm eenzaam zijn, maar door al die gesprekken voelde ik mij veel minder eenzaam.
„Het schrijnende is dat er heel veel zieke mensen zijn die er niet over durven te praten, omdat gezonde mensen de norm zijn. En ik kan me dat ergens voorstellen: ik was vroeger ook zo. Maar ik hoop dat mijn boek voor die mensen een duwtje in de rug kan zijn om het gesprek wél te voeren.”
Op de hoogte van kleine ontdekkingen, wilde theorieën, onverwachte inzichten en alles daar tussenin
Source: NRC