Signalen over misstanden en rampen verdwalen vaak in procedures, hiërarchie, of de angst om als lastig te gelden. Maar zolang organisaties geen systeem bouwen met een goede infrastructuur voor waarschuwingssignalen, blijft elk incident ons opnieuw overvallen.
Soms voelt iedereen dat er iets mis is, maar beweegt er niets. De zaak van het Vlaardingse pleegmeisje liet dat onverdraaglijk zien: zoveel mensen hadden een voorgevoel, maar het leidde niet tot actie. Wat bedoeld was om te beschermen, keek weg.
Vorige week volgden de beloofde verbeteringen van jeugdzorginstanties: meer één-op-één gesprekken, vertrouwenspersonen, lagere drempels bij Veilig Thuis. Dat zijn verstandige stappen. Maar ik onderzoek hoe waarschuwingen vastlopen in hoogrisico-instellingen. Dat zijn plekken waar één gemiste melding levens kan kosten, van inlichtingendiensten tot nucleaire reactoren en van dammen tot ziekenhuizen.
En telkens zie ik hetzelfde patroon terug vóór een ramp: niet het gebrek aan intuïtie breekt ons op, maar het onvermogen om waarschuwingen om te zetten in actie.
Over de auteur
Nikki Ikani is universitair docent Inlichtingen en Veiligheid aan de Universiteit Leiden en doet onderzoek naar waarschuwingen. Ze werkt daarnaast aan het nog te verschijnen boek Catastrophe Fortold.
Dit is een ingezonden bijdrage, die niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de Volkskrant reflecteert. Lees hier meer over ons beleid aangaande opiniestukken.
Eerdere bijdragen in deze discussie vindt u onder aan dit artikel.
De voorbeelden uit de geschiedenis zijn eindeloos. Voor 9/11 waarschuwde een FBI- agent in de Phoenix Memo dat mannen uit het Midden-Oosten vlieglessen volgden, maar opvallend genoeg geen interesse toonden in leren landen. Israëlische analisten wezen een jaar voor 7 oktober 2023 al op Hamas-voorbereidingen.
Dichter bij huis stortte dit voorjaar de Wilhelminatoren in Valkenburg in, een rijksmonument waarvan in 2014 (!) al bekend was dat de staalconstructie verroest was en de vloer kon bezwijken.
Waarom ging het dan toch mis? Omdat waarschuwingen onderweg verdwalen in procedures, in hiërarchie, of in de angst om als lastig te gelden. Regels bestaan, maar verdwijnen zodra teams wisselen, managers vertrekken of agenda’s vollopen. Echte verbetering vraagt dus geen nieuwe stelselwijziging, maar een systeem dat waarschuwingssignalen beter laat reizen en vergeten moeilijk maakt. En dit geldt niet alleen voor de jeugdzorg, maar voor elke organisatie die veiligheid moet bewaken: van luchtvaart tot energiecentrales, van zorginstellingen tot gemeenten.
Een van de vorige week aangekondigde hervormingen is bijvoorbeeld het sneller handelen op het ‘niet-pluisgevoel’, het intuïtieve besef dat er iets mis is. Dat is een goed begin, maar alleen als het gevoel ook een vaste route krijgt. Behandel het als een taak met eigenaar en eindtijd, niet als een losse notitie. Elke melding verdient binnen een vast tijdsvenster een overleg en een korte terugkoppeling in het dossier. Geen vrijblijvende ‘we nemen het mee’, maar een zichtbare afronding waarop iemand aanspreekbaar is.
Zorg daarnaast voor een veilige route voor zwakke signalen. In de luchtvaart kunnen professionals zogeheten near-accidents vertrouwelijk melden, zonder repercussies voor hun eigen carrière. Dat werkt omdat het systeem het beschermt. In de jeugdzorg kan een onafhankelijk, laagdrempelig meldkanaal hetzelfde doen voor twijfels die anders blijven steken bij een junior medewerker of een overbelaste teamleider. Spreken moet veiliger voelen dan zwijgen.
Vervolgens: deel eerder, niet later. We zijn gewend informatie te bewaren tot alles zeker is. Dat is precies het moment waarop je te laat bent. Maak heldere afspraken dat rode vlaggen bij twijfel al gedeeld worden met vaste contactpersonen bij politie, school en zorg. Plan geen incidentele taskforce, maar korte, terugkerende momenten waarin nieuwe signalen op tafel komen.
En meet wat je zegt te doen. Als één-op-één contact met een kind verplicht is, dan moet elk team op elk moment kunnen zien of het ook heeft plaatsgevonden, niet alleen of het gepland stond. Maak zichtbaar waar contact ontbreekt, waar een melding te lang open staat, waar een advies nooit in het dossier belandde. Niet om te straffen, wel om te sturen. Zonder zicht op uitvoering is elk voornemen een intentieverklaring.
Tot slot: organiseer tegenspraak en terugkijken. Plan periodiek korte failure reviews van willekeurig gekozen dossiers, juist als er geen crisis is. Check of de afgesproken werkwijzen standhouden, of het niet-pluisproces binnen de termijnen is afgerond, of de stem van het kind terug te vinden is. Maak de uitkomsten klein en praktisch: wat stoppen we? Wat gaan we morgen anders doen?
We mogen ook best vaker ongemakkelijke vragen stellen. Wat gebeurt er als een niet-pluisgevoel wel wordt gemeld maar niet wordt opgevolgd? Wie merkt dat? Wie belt wie, en wanneer? Kunnen we óók een niet-pluisgevoel hebben over de werking van ons eigen niet-pluisproces? Dit zijn geen cynische vragen. Je hiermee bezig houden, dat is precies hoe instellingen die vaak hoog risico lopen zichzelf scherp houden.
De komende maanden zullen veel organisaties zeggen dat iets ‘hoger op de agenda’ staat. Dat is een begin, geen einde. Toets elke maatregel aan één criterium: vergroot dit de kans dat het volgende zwakke signaal níet verdwijnt? Als het antwoord nee is, verbeter dan verder. Een goed systeem heeft geen helden nodig, maar geheugen, en een infrastructuur voor waarschuwingen. Zolang we dat niet bouwen, blijft elk incident ons opnieuw overvallen.
Wilt u reageren? Stuur dan een opiniebijdrage (max 700 woorden) naar opinie@volkskrant.nl of een brief (maximaal 200 woorden) naar brieven@volkskrant.nl
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant