Radboudumc ging door miscommunicatie en 'druk uit overleg' fout in met hantavirus

Op 7 mei nam het Nijmeegse ziekenhuis een patiënt op die als passagier op het cruiseschip Hondius besmet was geraakt met de andesvariant van het hantavirus. Die zou aanvankelijk worden behandeld op een High Level Isolation Unit (HLIU), een speciale afdeling voor besmettelijke infectieziekten.

Daar werd op het laatste moment toch van afgezien. In plaats daarvan vond de behandeling plaats op een verpleegafdeling. "Dat kwam door tijdsdruk, beperkte kennis, druk vanuit een overleg van deskundigen en om niet de indruk te wekken dat een reguliere afdeling onveilig was", zeggen de onderzoekers.

Vervolgens ging het mis bij het labonderzoek van het bloed van de patiënt. Er ontstond miscommunicatie over de veiligheidsmaatregelen die getroffen moesten worden. Daardoor werden vijf labmedewerkers mogelijk blootgesteld aan het virus.

Zo werd advies over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij het afvoeren van urine van de patiënt over het hoofd gezien. Daardoor liepen zeven verpleegkundigen een te hoog risico.

De onderzoekers noemen het "een bijzondere samenloop van afzonderlijke gebeurtenissen en omstandigheden". De situatie had geen gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. De patiënt werd op 20 mei ontslagen. De medewerkers zaten tot ten minste 11 juni in quarantaine. Niemand bleek besmet.

Volgens de onderzoekers had opname op de HLIU "gelegenheid gegeven om adequate protocollen en werkafspraken te ontwikkelen". "De uitkomsten van het onderzoek zijn helder: better safe than sorry. Achteraf gezien was het verstandiger geweest om de patiënt eerst op de HLIU op te nemen", zegt Radboudumc-bestuursvoorzitter Bertine Lahuis.

Het hantavirus brak in april uit op de Hondius. Drie opvarenden van het cruiseschip kwamen om het leven, onder wie een Fries echtpaar.