De psychiatrie vernieuwen? Kijk dan ook naar wat we hebben afgebroken

Ik wil het verleden niet verheerlijken. Vroeger was zeker niet alles beter. Toch denk ik met enige weemoed terug aan de tijd waarin kwetsbare mensen met ernstige psychiatrische problemen werden opgevangen in beschermde woonvoorzieningen of op het terrein van een psychiatrische instelling.

Als directeur van een ggz-instelling heb ik aan het begin van deze eeuw meegewerkt aan de afbouw van zulke voorzieningen. Niet omdat ik ervan overtuigd was dat dit voor iedere patiënt de beste oplossing was, maar omdat het regeringsbeleid die richting voorschreef. Mensen moesten zo veel mogelijk onder normale omstandigheden wonen, midden in een woonwijk, en deelnemen aan de samenleving. De oude instellingen zouden stigmatiserend werken en patiënten onvoldoende voorbereiden op een zelfstandig bestaan.

Binnen de grenzen van vier muren

Die kritiek was niet geheel onterecht. Grote psychiatrische instellingen konden mensen afzonderen van de samenleving en afhankelijk maken van de zorg. Voor een deel van de patiënten betekende de verhuizing naar een gewone woning dan ook daadwerkelijk een verbetering. Ik herinner mij een vrouw die, nadat zij een eigen flat had gekregen, vertelde dat zij zich voor het eerst werkelijk vrij voelde: ‘Ik kan nu eindelijk mijn eigen kapper uitzoeken.’

Maar ik zag ook de keerzijde. Andere patiënten waren in hun nieuwe woning zo angstig dat zij nauwelijks nog naar buiten durfden. Op het terrein van de instelling konden zij zich vrij en veilig bewegen. Er waren vertrouwde gezichten, voorzieningen en mensen in de buurt die hen kenden. Na hun verhuizing woonden zij weliswaar ‘normaal’ in de wijk, maar leefden zij feitelijk binnen de grenzen van vier muren.

Dat deed mij pijn, want wat in beleidsstukken werd beschreven als zelfstandigheid en maatschappelijke integratie, betekende voor sommigen vooral eenzaamheid, onveiligheid en verlies van houvast.

Tegelijkertijd werd de samenhang binnen de geestelijke gezondheidszorg steeds verder aangetast. Er kwamen meer financiële en organisatorische schotten. Behandeling, begeleiding, wonen, welzijn en bestaanszekerheid werden ondergebracht bij verschillende instanties, elk met eigen regels, indicaties en verantwoordelijkheden. Begeleiding en bemoeizorg kwamen steeds meer bij gemeenten te liggen, waardoor afstand ontstond tot de behandelaars in de ggz.

Niet altijd de directe verbinding

Ook de verbinding met de huisarts veranderde. Waar ggz-professionals eerder huisartsen konden adviseren en soms zelf gesprekken met patiënten voerden in de huisartsenpraktijk, werd met de invoering van de praktijkondersteuner ggz een afzonderlijke functie gecreëerd. Die heeft zonder twijfel veel waarde, maar kan niet altijd de directe verbinding met gespecialiseerde psychiatrische kennis vervangen.

Zo werd de patiënt geacht zelfstandig in de samenleving te functioneren, terwijl de zorg rondom diezelfde patiënt steeds verder werd opgeknipt. Iedereen werd verantwoordelijk voor een gedeelte, maar niemand meer vanzelfsprekend voor het geheel.

De afbouw van de intramurale psychiatrie moest destijds niet alleen de maatschappelijke integratie bevorderen, maar ook de zorgkosten verlagen. Maar is de zorg werkelijk goedkoper geworden, of zijn de kosten vooral verschoven en versnipperd?

Wat kost het de samenleving inmiddels om de ontstane hiaten telkens weer op te vullen? Denk aan crisishulp, maatschappelijke opvang, politie-inzet, overlastbestrijding, ondersteuning door gemeenten en woningcorporaties en de vaak langdurige belasting van familie en andere naasten. Die maatschappelijke kosten blijven in afzonderlijke begrotingen grotendeels buiten beeld. Daardoor lijkt een besparing in de ggz al snel goedkoper dan zij in werkelijkheid is.

Raoul du Pré schreef onlangs in een Volkskrant-commentaar dat de psychiatrische zorg toe is aan drastische vernieuwing. Daar ben ik het mee eens. Maar laat die vernieuwing beginnen met een eerlijke analyse van wat in het verleden is misgegaan. Niet om terug te keren naar de grote, gesloten instellingen van vroeger, maar om te erkennen dat niet iedere kwetsbare patiënt gebaat is bij zelfstandig wonen in een willekeurige wijk.

Sommige mensen hebben behoefte aan een beschermde woonomgeving waar behandeling, begeleiding en dagelijks leven met elkaar verbonden zijn. Een omgeving waar zij naar buiten kunnen, anderen ontmoeten en zich veilig voelen, zonder voortdurend te moeten voldoen aan een ideaal van zelfstandigheid dat buiten hun bereik ligt.

Verscheidenheid

Echte vernieuwing betekent daarom niet opnieuw één model voor iedereen. Zij vraagt om verscheidenheid: zelfstandig wonen waar dat kan, intensieve begeleiding waar dat nodig is en beschermde leefgemeenschappen voor mensen die daar beter tot hun recht komen.

Maar die verscheidenheid kan alleen werken binnen één samenhangend wettelijk kader, met integrale financiering en een duidelijke verantwoordelijkheid voor het geheel. Wie de psychiatrie werkelijk wil vernieuwen, moet daarom beginnen met een even eenvoudige als ingrijpende opdracht: weg met de schotten.