Laat suïcidale jonge vrouwen niet helemaal aan hun lot over

De ggz wil jonge vrouwen met chronische psychische problemen en aanhoudende suïcidaliteit minder intensief behandelen en hun verzoeken om opname of extra hulp afwijzen. De behandeling wordt afgebouwd om te voorkomen dat cliënten afhankelijk worden van de zorg. Het doel is om de verantwoordelijkheid en regie weer meer bij de cliënt te leggen.

Dit ‘autonomie bevorderend beleid’ is een recente en eufemistische term voor wat ooit het ‘risicobeleid’ werd genoemd. De onderliggende argumentatie is dat de vele opnames bij deze groep geen verbetering hebben gebracht, en hun ‘eigen regie’ mogelijk zelfs hebben ondergraven.

De risico’s verbonden aan het ‘minder behandelen’ worden geprefereerd boven de risico’s van het doorgaan met intensief behandelen. Er is evenwel geen enkele onderbouwing voor dit beleid. Het zijn vooral overtuigingen en die zijn vaak het lastigst te bestrijden. Naar de schade wordt nauwelijks gekeken, maar die is er wel degelijk.

Hebben deze patiënten wel het vermogen om ‘autonoom’ te kunnen zijn? Het zijn overwegend adolescenten of jongvolwassenen, meestal vrouwen, met veel psychische ellende tegelijk: persoonlijkheidsstoornissen, combinaties met ontwikkelingsstoornissen (zoals autisme, verstandelijke beperkingen, ADHD) en eetproblematiek. Veelal doen zij aan zelfbeschadiging en is er sprake van persisterende suïcidaliteit. Volgens de huidige richtlijn gaat het hierbij om „suïcidaliteit die langer dan twee jaar aanwezig is, vaak fluctuerend van aard, waarbij de suïcidaliteit vaker wel dan niet aanwezig is, met substantiële gevolgen voor het welbevinden en functioneren”.

Veel van deze vrouwen hebben een geschiedenis van tegenspoed in een kwetsbare fase: vroeg psychotrauma (mishandeling, verwaarlozing, misbruik, psychische terreur, onbekwame of psychisch zieke ouders). Deze trauma’s vergroten de kans op ernstige problemen in de ontwikkeling van autonomie. Vaak hebben deze patiënten geen idee wie ze zijn, wat ze nodig hebben en wat ze willen. Hun zelfwaardering is laag en ze zijn niet stabiel.

Overleven

Deze groep heeft niet geleerd om hun emoties onder controle te krijgen. Ze vinden het moeilijk zich in de ander te verplaatsen; vaak leveren zij zich volledig uit aan de ander. Ze zijn kwetsbaar voor misbruik. Voortdurende relatiebreuken zijn geen uitzondering maar regel. Dat bevestigt weer het gevoel er niet toe te doen en tot last te zijn.

Vanuit suïcideperspectief is het grootste risico dat deze mensen geen hulp durven te vragen. Een ander mens is een potentiële bedreiging. Ze zijn bang voor afwijzing en bang voor hechting. Ze leven niet, maar overleven, met een grote angst er nooit bij te zullen horen. Zelfmoordgedachten en beelden zijn een bron van troost: een nooduitgang. Maar ook van paniek: hoe hoger de nood, hoe sterker en indringender de gedachten en beelden, en hoe groter de angst voor het verlies van controle.

Suïcidale patiënten willen niet tot last zijn: hun pijnlijke gedachten houden ze voor zich, ook bij hun hulpverlener. Ze schamen zich voor de levensechte visualisaties van hun eigen suïcide en rampzalige toekomstverwachtingen („Ik zal altijd depressief blijven, als ik doodga zal niemand me missen”). Wat verbeelding is, wordt voor hen de absolute werkelijkheid, waaraan ze niet kunnen ontsnappen. Als er niet over wordt gesproken, is geen correctie mogelijk. De hulpverlener moet openheid mogelijk maken.

Dwangvoorstellingen, in gedachten en in levensechte beelden, zijn een katalysator binnen het chronisch suïcidale proces, en daarmee een gevaarlijke, extra bron voor het lijden. Ze vormen een punt waar wanhoop en hopeloosheid samenkomen en zijn vaak de laatste stap voor een daadwerkelijke poging of suïcide.

Recent onderzoek laat zien dat EMDR – een therapie voor de verwerking van trauma’s – ernstig depressieve patiënten kan helpen deze indringende dwanggedachten en dwangbeelden te verdragen, en emoties van hopeloosheid en uitzichtloosheid beter te hanteren. In die gevallen kan EMDR ook deze complexe patiënten helpen iets meer grip te krijgen op hun leven, mits ingebed in een veilige therapeutische relatie en als een onderdeel van een veelomvattende, langdurige behandeling.

Afwijzing

Deze behandeling vraagt geduld, tijd en continuïteit, samenwerking met patiënt en naasten en moet zich richten op de onderliggende kwetsbaarheid: de persoonlijke ontwikkeling, het verdragen en reguleren van emoties, grip op de gedachten en beelden, verbeteren van het contact met naasten en anderen, en zinvolle participatie in de samenleving. Een fase van afhankelijkheid van hulp daarbij is zelfs na te streven. Alles met voortdurende alertheid op de angst voor controleverlies en suïcidale dreiging.

Het autonomie bevorderend beleid wordt ingezet bij mensen die nog weinig autonomie hebben ontwikkeld. Het is een aanpak die hen daarmee ernstig tekortdoet. Het niet bieden van opname of extra hulp beleven deze patiënten meestal als de volgende afwijzing.

Dit beleid is het sluitstuk van een ggz die de ernstigste patiënten op de tweede plek zet, en steeds meer inzet op korte behandeling.  Een korte behandelduur werkt averechts: hoe meer de zelfontwikkeling in het gedrang is gekomen, hoe wantrouwender en terughoudender de patiënt en hoe kleiner de kans dat methoden werken. Het autonomie bevorderend beleid is eerder een doodlopend spoor dan een laatste redmiddel.