Nachtdiensten zijn zwaar en ongezond. Maar er is hoop. Want wetenschappers ontrafelen steeds meer geheimen van onze biologische klok, en een nieuw type nachtdienst lijkt een gouden greep. ‘Ik heb geen hersteltijd meer nodig.’
is zorgverslaggever van de Volkskrant.
3.25 uur. De nacht is op zijn holst, op het moment dat Marleen Peeters (50) aan komt fietsen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. Niemand op straat, donker, miezer. Veel slaap heeft ze niet gehad. Op het moment dat ze vroeg onder de wol wilde, kwam er een mailtje voor haar dochter binnen waar ze iets mee moest. Om half 1 knelden de nieuwe beugelelastiekjes van haar dochter dusdanig dat ze ijswater en paracetamol nodig had.
Toch is ze monter als ze haar uniform uit de uitgiftemachine vist en door de verlaten gangen van het ziekenhuis naar de intensive care loopt, haar werkplek. Ze weet: de komende dienst zal ze prima doorkomen. En belangrijker nog: ze zal er niet nog dagen door van de leg zijn. Peeters doet namelijk mee aan een proefproject dat het leven van honderdduizenden verpleegkundigen weleens verregaand zou kunnen verbeteren.
In Nederland werken 1,2 miljoen mensen soms of regelmatig in de nacht, zo’n 15 procent van de beroepsbevolking. Dat aantal is al jaren stabiel. Horecamedewerkers, luchtverkeersleiders, politieagenten, orderpickers in de distributiecentra, vrachtwagenchauffeurs: de lijst is lang.
Maar kampioen nachtwerk is de zorg. Bijna 300 duizend verpleegkundigen en artsen houden de ziekenhuizen en andere zorginstellingen 24 uur per dag draaiende. Wat het nachtwerk in de zorg extra zwaar maakt, is dat een dienst traditioneel gezien een hele nacht duurt. De standaarddienst voor verpleegkundigen en de meeste artsen is van 23 uur ’s avonds tot iets na 7 uur ’s ochtends.
Dat blijft niet zonder gevolgen, want nachtwerk is ongezond. Nachtwerkers hebben tot twee keer zo vaak slaapproblemen en op de langere termijn lopen zij een groter risico op diabetes type-2, hart- en vaatziekten, en metabole ziekten. Hoe vaker en structureler iemand in de nacht werkt, hoe hoger de kans.
Wetenschappers ontrafelen de laatste jaren steeds meer nieuwe geheimen van onze biologische klok en daarmee de oorzaken van die gezondheidsrisico’s. Want waarom is nachtwerk eigenlijk zo slecht? En aangezien veel sectoren nou eenmaal niet zonder nachtwerk kunnen: kunnen we die nachten niet anders organiseren?
4.10 uur. Verpleegkundige Kaylee mag naar huis. Ook zij wilde graag meedoen aan de proef op de ic van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Voor een deel van de verpleegkundigen zijn de nachtdiensten tijdelijk aangepast. Niet langer van 23 tot 7 uur, maar van 20 uur ’s avonds tot 4 uur ’s ochtends, of van 4 tot 12.
Dit nieuwe ‘chronorooster’ bevalt haar stukken beter: minder buikklachten, minder chagrijnig en ze hoeft niet om 7 uur ’s ochtends hondsmoe na een hele nacht werken de file in richting huis. Om 4.10 uur rijdt ze in een half uurtje van Den Bosch naar Eindhoven, waar ze woont.
Maar het belangrijkste verschil: ‘Als ik straks om 11 uur wakker word, ben ik fit genoeg om gewoon weer mijn oude ritme op te pakken. Ik heb geen hersteltijd meer nodig. Na traditionele nachtdiensten heb ik twee dagen nodig om bij te komen. En dan begint je normale rooster alweer.’
Dat Kaylee minder hersteltijd nodig heeft, komt doordat haar nieuwe rooster beter aansluit bij haar biologische klok. En dat, zegt Inês Chaves, zijn ‘geen fabeltjes, geen zweverige hocuspocus-smoesjes over bioritme, maar echte biologische processen’.
Chaves, van oorsprong Portugese, kwam ooit naar Nederland voor haar promotie-onderzoek en houdt zich nu al 26 jaar bezig met de biologische klok. In het Erasmus MC geeft ze leiding aan de onderzoeksgroep die de werking van ons interne tijdsmechanisme probeert te ontrafelen.
Elk organisme op aarde heeft een biologische klok. Zelfs eencelligen in de oceanen weten wanneer ze ’s nachts vanuit de diepte omhoog moeten om zich te voeden met stofjes uit de bovenste oceaanlagen, en wanneer ze weer moeten afdalen zodat de uv-straling van de zon hen niet kapotbrandt.
‘Onze cellen hebben ritme nodig’, zegt Chaves. ‘Dat ritme maakt dat het lichaam werkt zoals het hoort, dat we in de pas lopen met de 24-uurscyclus van de aarde.’
Bij de mens zit de centrale klok in de hersenen. Het is een wolkje van een paar duizend cellen, ter dikte van een vingernagel, vlak boven de plek waar de oogzenuwen elkaar kruisen. Die plek is niet toevallig, want elke morgen wordt de klok gereset door het ochtendlicht dat speciale cellen in het netvlies opvangen en doorgeven aan de centrale klok.
‘Van de biologieles weten de meeste mensen nog wel dat de netvliescellen bestaan uit kegeltjes en staafjes’, zegt Laura Kervezee, onderzoeker in het LUMC en initiatiefnemer van een landelijk onderzoeksconsortium naar de biologische klok. ‘Maar er bestaat een derde type cellen, de intrinsiek lichtgevoelige retinale ganglioncellen – sorry, we moeten nog een betere naam verzinnen. Deze cellen hebben als specifieke taak de centrale klok laten weten dat het weer licht wordt.’
De centrale klok laat vervolgens via hormonen en zenuwsignalen aan alle perifere klokken in het lijf weten dat een nieuwe cyclus is begonnen. Die perifere klokken zitten overal, in elke cel. Chavez: ‘We vinden ook steeds meer genen die er een 24-uursritme op nahouden. In sommige weefsels gaat het zelfs om de helft van de genen.’
De invloed van dat circadiane systeem (van het Latijn ‘circa dies’, bijna een dag) blijkt keer op keer veel groter dan wetenschappers voor mogelijk hadden gehouden. Kervezee doet bijvoorbeeld samen met het RIVM onderzoek naar het juiste tijdstip om de griepprik toe te dienen. ‘Uit eerder onderzoek blijkt dat het effectiever is om bepaalde vaccinaties ’s ochtends te geven. Verrassend, want een immuunrespons duurt weken. Toch blijkt ook de eerste respons van groot belang en je lichaam is daar blijkbaar ’s ochtends beter toe in staat. Wij onderzoeken nu of dit ook voor de griepprik het geval is.’
Chaves op haar beurt doet onderzoek naar licht op de intensive care voor vroeggeborenen. In Nederland liggen de baby’s eigenlijk altijd in het donker. Zou je daar geen licht-donkerritme moeten inbouwen? ‘In Mexico liggen de neonaten altijd in het licht. Toen onderzoekers daar een licht-donkerritme invoerden, bleken de kinderen sneller naar huis te kunnen, twee keer zo snel te groeien en minder hartproblemen te ervaren.’
Moedermelk, nog zoiets. De samenstelling is ’s ochtends anders dan ’s avonds. Dus als een moeder kolft, zou je de melk dan ook niet (eventueel een dag later) op hetzelfde tijdstip aan de pasgeborene moeten aanbieden? Chaves: ‘Zeker bij kinderen die kwetsbaar zijn, kan dat helpen.’
4.55 uur Actie in de tent. Een jonge man is thuis gereanimeerd en wordt de ic op gereden. Een kwartier lang is er beheerste opwinding. De man wordt geïntubeerd, een reeks draden aan zijn lijf, machines worden gekoppeld, tot hij stabiel is en zijn familie bij hem mag.
Dit zijn de momenten waarom verpleegkundige Jeroen het zo heerlijk kan vinden om in de nacht te werken. ‘De vibe is anders in de nacht. Met een klein clubje moet je het zien te klaren. Overdag lopen er twaalf verpleegkundigen, vier artsen, twee afdelingsassistenten, een fysiotherapeut en een ergotherapeut rond. Dat maakt het veel drukker.’
Jeroen werkt nog de traditionele nachtdiensten, zo’n zes keer per maand, relatief vaak. Het chronorooster hoeft voor hem niet: ‘Mijn hele systeem thuis is op de diensten afgestemd.’ Toch merkt hij ook voordelen. ‘Om 4 uur komt er nu nieuwe energie binnen, dat helpt het hele team.’ Ook moet altijd een ic-verpleegkundige de reanimatietelefoon bijhouden. Als ergens in het ziekenhuis iemand een hartaanval krijgt, racet die verpleegkundige eropaf. ‘Als die telefoon nu om 6 uur gaat, hoef ik dat niet na een nacht werk te doen. Dan geef ik ’m gewoon aan Marleen.’
De vraag die nog wel is blijven staan: wat gebeurt er nou in het lichaam dat nachtwerken zo ongezond maakt? Sander Kooijman doet in Leiden onderzoek naar die vraag, met muizen waarbij menselijke genen zijn ingebouwd zodat ze op een vergelijkbare manier hart- en vaatziekten kunnen ontwikkelen.
Het was een ‘ingewikkelde puzzel’, zegt Kooijman. Hoe leidt het verstoren van die biologische klok tot meer hart- en vaatziekten? De cholesterolspiegels van de muizen, die een omgekeerd dag- en nachtritme kregen opgelegd, veranderden niet. Milde ontstekingen, zoals bij mensen met obesitas of een rookverslaving, waren niet te vinden.
Uiteindelijk, zegt Kooijman, ‘ontdekten we dat de vaatwanden erg gestresst waren. Waarschijnlijk konden ze daardoor niet meer goed hun werk doen waardoor cholesterol en ontstekingscellen onder de vaatwand ophoopten. Dit geeft verdikkingen in het bloedvat. Scheuren die verdikkingen af, dan krijg je bloedpropjes en die kunnen leiden tot een hartaanval of een herseninfarct.’
Maar waarom gaan die cellen de vaatwand in? Dat is nog niet 100 procent bewezen, maar Kooijman heeft wel een vermoeden. ’s Nachts maakt de alvleesklier veel minder insuline aan, het hormoon dat suiker uit je bloed vist en laat opnemen in spieren. En ook je cellen zijn veel minder gevoelig voor insuline. Eet je op het verkeerde moment, ’s nachts dus, dan hopen de suikers zich op in de bloedbaan. Nu kunnen die suikers zich vastklampen aan veel verschillende eiwitten en dat doen ze dus ook in de vaatwand, die daar niet op berekend is. Resultaat: stress.
Het waren dit soort inzichten die intensivist Astrid Salet ervan overtuigden dat ze de boel radicaal moest omgooien in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ). Al in 2017 kwam de Gezondheidsraad met een rapport over de gevaren van nachtwerk, en ‘alle aanbevelingen daaruit hebben we in één keer doorgevoerd’.
Daardoor is het JBZ volgens alle chronobiologen al jarenlang de absolute koploper als het om verantwoord nachtwerken gaat. Samen met enkele collega’s organiseerde Salet kennissessies voor verpleegkundigen over de lichamelijke belasting van nachtdiensten, regelde een power-nap-futuristische-slaapmodule, maakte afspraken met de koks over gezond eten in de nacht en maakte korte metten met de mythe dat nachtdiensten reguliere diensten zijn, maar dan in de nacht.
Salet: ‘Iedereen die ooit in de nacht heeft gewerkt, voelt aan z’n lijf hoe slecht het is. De buikpijn, het slechte slapen, het korte lontje thuis. Het hoort erbij in de zorg, maar het vergt wel extra aandacht.’
Verpleegkundige Peeters loopt lang genoeg mee om zich nog te herinneren dat de zakken chips in de kast lagen, ‘want we waren zo zielig’. Na de presentaties van Salet was dat ‘in één keer afgelopen’. Powernaps werden geaccepteerd en aangemoedigd. Dat is lang niet overal zo; er zijn genoeg ziekenhuizen waar het verpleegkundigen expliciet verboden is even te slapen tijdens de nacht, en waar de koks geen gezonde tonijnsalade klaarzetten.
In de covid-tijd, zegt Salet, volgden veel ziekenhuizen het voorbeeld van het JBZ, het was de tijd om de verpleegkundigen in de watten te leggen. Maar veel organisaties hebben de maatregelen stilletjes weer teruggedraaid. Onbegrijpelijk, vindt Salet. ‘Al onze extraatjes kosten het ziekenhuis 180 duizend euro per jaar. Niet veel op een ziekenhuisbegroting, zeker niet als je weet dat een half procent minder ziekteverzuim zo’n 7,5 ton aan kosten scheelt in het JBZ.’
Om 5.45 uur zit verpleegkundige Karlijn erdoorheen. Ze heeft het koud en is vooral heel erg moe. ‘Ga even liggen’, zegt Peeters, ‘geef je pieper maar aan mij.’ In een kamertje twee gangen verderop staat een tandartsstoel-meets-loungecapsule. Daarin kunnen de verpleegkundigen powernappen: uit een koptelefoon klinkt rustgevende muziek, de oversized kap om het hoofd biedt een eigen coconnetje. Na twintig minuten gaat de muziek harder en komt de stoel vanzelf overeind. Zo’n hazenslaapje heeft de ideale duur om weer even op te knappen, zonder dat het gaat knagen aan de uren slaap later op de dag.
Zo moet het, zegt Marijke Gordijn. Ook zij werd al vroeg in haar carrière gegrepen door de wonderbaarlijkheden van het menselijk slaappatroon. Na haar wetenschappelijk werk bij de Rijksuniversiteit Groningen heeft ze nu een eigen bedrijf dat onder meer slaap-, voedings- en lichtadviezen geeft aan bedrijven met nachtwerk.
In haar presentaties heeft ze de laatste jaren een slide zitten over ‘chronotypes’, oftewel ochtend- en avondmensen en alles wat daartussenin zit. De duur van de circadiane klok is bij elk mens anders. Hoe korter die is, hoe vroeger de vogel. Lange circadiane klok (ruim meer dan 24 uur)? Een nachtuil.
Dus ja, nachtuilen zeuren terecht als ze vroeg op moeten, en ja, ochtendmensen zijn echt om 22 uur ’s avonds moe; kwestie van biologie, wederom. De verschillen kunnen groot zijn: er zijn mensen die het liefst om 4 uur wakker worden en er zijn mensen die het liefst om 4 uur gaan slapen.
Die verschillen zijn niet zonder gevolgen, vertelt Gordijn. ‘Elke eerste week na het ingaan van de zomertijd stijgt het risico op hartaanvallen met zo’n 5 procent, waarschijnlijk omdat mensen een uur eerder op moeten staan, terwijl hun lichaam daar niet klaar voor is en ze last hebben van het slaaptekort.’
Die grote verschillen in slaaptypes, zei Gordijn altijd bij die presentaties, daarmee zouden we toch ook roostertechnisch iets moeten kunnen?
En daar komt Henk-Jan Messchendorp in het spel, al decennia consultant en vernieuwer in de zorg. Hij bedacht het chronorooster. ‘Ik vind het onbegrijpelijk dat de zorg sinds Florence Nightingale hele nachten doorwerkt. Zelfs een rat zou halverwege gewoon gaan slapen.’
Probleem: de zorg is nogal behoudend en een nieuw nachtrooster geldt als niets minder dan een revolutie. Het JBZ wilde het wel proberen. Iedereen aan wie hij vertelde van het experiment vroeg: ‘Heb je echt aan alles gedacht?’ ‘Nee, zei ik dan, absoluut niet. En toch moeten we het doen.’
Al in de eerste week waren de reacties bijna alleen maar positief. Sommige medewerkers zeggen minder maag- en darmklachten te ervaren dan tijdens gewone nachtdiensten. Geen buikpijn meer, geen diarree, geen hersteltijd. Vroege vogels doen de vroege dienst, de nachtuilen de late dienst. En de meesten blijven gewoon werken op de manier waarop ze altijd al deden en dat is ook prima.
Critici die Messchendorp erop wijzen dat verpleegkundigen in het chronorooster nu váker een deel van de nacht moeten werken hebben het niet begrepen, zegt hij. ‘Zoals een verpleegkundige tegen me zei: van twee nachtdiensten was ik twee dagen ziek. Nu doe ik twee vroege diensten en heb ik geen hersteltijd. Managers denken in werkdagen, ik denk in dagen dat ik met mijn werk bezig ben.’
Toen het experiment eenmaal bekendheid kreeg, werd Messchendorp overladen met telefoontjes, meer dan honderd organisaties wilden met hem praten. Veel ziekenhuizen, maar ook beveiligingsbedrijven, fabrieken, schoonmaakbedrijven, luchthavens. Maar, zegt hij, als je geen goede visie hebt op nachtwerk, nog niet eens informatiebijeenkomsten over nachtwerk hebt georganiseerd, kom ik niet langs. Eerst de basis op orde, daarna kunnen we praten.
Om 7.25 uur is de nachtploeg vertrokken en heeft Peeters weer een frisse ploeg om haar heen. Nog één chronodienst heeft ze voor de boeg, dan is het experiment voorlopig voorbij. Een vervolg laat niet lang op zich wachten: in de lente keren de chronodiensten terug voor een proef als het langer licht is. En wie weet daarna, voorgoed.
Die circadiane klok verandert met de leeftijd. Jonge kinderen zijn vroege vogels, pubers en jongvolwassenen staan juist laat op; ze zijn niet lui, ze zijn er gewoon nog niet klaar voor om op te staan. Zoals de Leidse onderzoeker Kervezee het verwoordt: ‘Voor een 20-jarige is 7 uur op net zo vroeg als 5 uur is voor een 50-jarige.’
Groningse collega’s van Gordijn deden onderzoek op een middelbare school. ‘In de ochtend haalden de vroege chronotypes beduidend hogere cijfers dan de late chronotypes. Bij de toetsen in de middag was er geen verschil meer.’ Ze vindt dan ook – net als de andere chronobiologen – dat middelbare scholen later zouden moeten beginnen. ‘Het jaar na het onderzoek heeft de school geen toetsen meer ’s ochtends ingepland. Het gemiddelde cijfer ging met een vol punt omhoog.’
Onderzoekers uit Amsterdam hebben onlangs een beurs gekregen om vast te stellen wat de ideale starttijd van Nederlandse middelbare scholen is.
Geselecteerd door de redactie
Source: Volkskrant